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不明
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小児
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
不明
患者の性別
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男性
女性
不明
主訴
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その他の症状
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病院での診断
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治療内容・施術回数と頻度、期間
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施術回数:( )回、 頻度:( )回/月、 期間:( )ヶ月、 治療内容:
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